Заявление на компенсацию санаторно-курортного лечения

Заявление на компенсацию санаторно-курортного лечения

Ссылка на скачивание бланка внизу страницы

Конфиденциальность гарантируется

В профсоюзную организацию РП РАЭП

от члена профсоюза _________________

___________________________________

дата рождения «___» __________ 19___г.

паспорт _______ № __________ выдан

___________________________________

«___» _______________________ 20___ г.

номер профбилета __________________

место работы, должность

___________________________________

домашний адрес ____________________

тел.раб./дом. _______________________

сот. тел. ___________________________

ИНН ______________________________

страховое св-во ПФ _________________

З А Я В Л Е Н И Е

Прошу выделить мне компенсацию на оздоровление в связи с приобретением путевки в ___________________________________________

(наименование санатория)

на срок ____ дней с «____» __________ по «____» __________ 20___ г.

Приложение: корешок путевки № _________ от « ____» ___________ 20___ г.

« ____» ___________ 20____ года __________________

(подпись)

Согласовано председатель ПК: ___________ ________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

ВЫПИСКА

из решения комиссии СГПК

по выделению компенсации на оздоровление

от «____» _______________ 20 ___ г.

Выделить ______________________________________________

Компенсацию на оздоровление в размере __________ ( __________________

____________________________________________________________ ) руб.

Председатель комиссии: ___________________________________________

Члены комиссии: ________________________________________________

________________________________________________

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

г. Снежинск «___» _________ 20___ г.

Я, __________________________________________________________________________________,___________________

(Фамилия, Имя, Отчество полностью)

_________________________________ серия ________№_______________________________________________________

(вид документа, удостоверяющий личность)

выдан___________________________________________________________________________________,_______________

(кем и когда)

проживающий(ая) по адресу ____________________________________________________________,__________________

принимаю решение о предоставлении моих персональных данных и даю согласие на их обработку свободно, своей волей и в своем интересе в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».

Наименование и адрес оператора, получающего согласие субъекта персональных данных:

Снежинская Городская организация РП РАЭП, ИНН 7423003830, г. Снежинск Челябинской области, ул. 40 лет Октября, д.15, оф. 223

Подпись: _____________________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью, подпись).