Заявление на путевку в профилакторий
Бланк для скачивания доступен внизу страницы
Приложение 1 к Положению о порядке выделения путевок в ОСЦП
В комиссию СГО по выделению путевок в «Оздоровительный центр – санаторий-профилакторий ФГУП «РФЯЦ-ВНИИТФ им. академ. Е.И. Забабахина»
от _________________________________
___________________________________
дата рождения «_____» __________19____г.
номер профбилета_____________________
паспорт ______№______ выдан __________
____________________________________
«____» _____________20__ г.
ИНН _______________________________
место работы, должность
___________________________________
___________________________________
домашний адрес ____________________
тел.раб./дом. _______________________
тел. сот.____________________________
З А Я В Л Е Н И Е
Прошу содействия в выделении мне путевки в «Оздоровительный центр – санаторий-профилакторий ФГУП «РФЯЦ-ВНИИТФ им. академика Е.И. Забабахина» на период
___________________ месяц 20___ года.
Категория путевки ____________________________________________________________
(одноместный, двухместный, трехместный номер)
Стаж работы в учреждении _________. Общий стаж работы _______________ .
« ____» ___________ 20____ года __________________
(подпись)
Согласовано:
председатель ППО: ______________________ ____________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Решение профкома ППО от _________________ № __________________________
ВЫПИСКА
из решения комиссии СГО
по выделению путевки в «Оздоровительный центр – санаторий - профилакторий
ФГУП «РФЯЦ-ВНИИТФ им. академика Е.И.Забабахина»
от «____» _______________ 20 ___ г.
Выделить путевку в «Оздоровительный центр – санаторий-профилакторий ФГУП «РФЯЦ-ВНИИТФ им. академика Е.И. Забабахина»»
_____________________________________________________________________________
Ф. И. О.
на период ___________ 20___ г. Категория путевки ________________________________ .
Председатель комиссии: ___________________________________________
Члены комиссии: ________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
г. Снежинск «___» _________ 20___ г.
Я, __________________________________________________________________________________,___________________
(Фамилия, Имя, Отчество полностью)
_______________________________________________________________ серия ________№_________________________
(вид документа, удостоверяющий личность)
выдан_________________________________________________________________________________,_______________
(кем и когда)
проживающий(ая) по адресу ____________________________________________________,__________________
принимаю решение о предоставлении моих персональных данных и даю согласие на их обработку свободно, своей волей и в своем интересе в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».
Наименование и адрес оператора, получающего согласие субъекта персональных данных:
Снежинская Городская организация РП РАЭП, ИНН 7423003830, г. Снежинск Челябинской области, ул. 40 лет Октября, д.15, оф. 223
Подпись: _____________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью, подпись).
Заявление на выделение путевки в профилакторий.doc