Заявление на путевку в профилакторий

Бланк для скачивания доступен внизу страницы

Приложение 1 к Положению о порядке выделения путевок в ОСЦП

 

В комиссию СГО по выделению путевок в «Оздоровительный центр – санаторий-профилакторий ФГУП «РФЯЦ-ВНИИТФ им. академ. Е.И. Забабахина»

от _________________________________

___________________________________

дата рождения «_____» __________19____г.

номер профбилета_____________________

паспорт ______№______ выдан __________

____________________________________

«____» _____________20__ г.

ИНН _______________________________

место работы, должность

___________________________________

___________________________________

домашний адрес ____________________

тел.раб./дом. _______________________

тел. сот.____________________________

З А Я В Л Е Н И Е

                     Прошу содействия в выделении мне путевки в «Оздоровительный центр – санаторий-профилакторий ФГУП «РФЯЦ-ВНИИТФ им. академика  Е.И. Забабахина»  на период

___________________ месяц  20___ года.

 

Категория путевки ____________________________________________________________

(одноместный, двухместный, трехместный номер)

 

Стаж работы в учреждении  _________. Общий стаж работы _______________ .

 

 

« ____» ___________ 20____ года                                     __________________

(подпись)

Согласовано:

председатель ППО:  ______________________    ____________________________

(подпись)                                            (Ф.И.О.)

Решение профкома ППО от _________________  № __________________________

 

 

 

ВЫПИСКА

из решения комиссии СГО

по выделению путевки в «Оздоровительный центр – санаторий -  профилакторий

ФГУП «РФЯЦ-ВНИИТФ им. академика  Е.И.Забабахина»

от «____» _______________ 20 ___ г.

 

Выделить путевку в «Оздоровительный центр – санаторий-профилакторий ФГУП  «РФЯЦ-ВНИИТФ им. академика  Е.И. Забабахина»»

 

_____________________________________________________________________________

Ф. И. О.

на период  ___________ 20___ г.   Категория путевки ________________________________ .

 

Председатель комиссии: ___________________________________________

 

Члены комиссии: ________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________

 

 

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

 

г. Снежинск                                                                                                                                «___» _________ 20___ г.

 

Я, __________________________________________________________________________________,___________________

(Фамилия, Имя, Отчество полностью)

_______________________________________________________________ серия ________№_________________________

(вид документа, удостоверяющий личность)

выдан_________________________________________________________________________________,_______________

(кем и когда)

проживающий(ая) по адресу ____________________________________________________,__________________

 

 

принимаю решение о предоставлении моих персональных данных и даю согласие на их обработку свободно, своей волей и в своем интересе в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».

Наименование и адрес оператора, получающего согласие субъекта персональных данных:

Снежинская Городская организация РП РАЭП, ИНН 7423003830, г. Снежинск Челябинской области, ул. 40 лет Октября, д.15, оф. 223

 

 

Подпись: _____________________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью, подпись).

 

Заявление на выделение путевки  в профилакторий
Заявление на выделение путевки в профилакторий

Заявление на выделение путевки в профилакторий.doc

40.5 KiB
339 Downloads
Детали